Памятка для офтальмологов

Глазная симптоматика

Известны 7 семь типов коронавирусов, которые вызывают инфекцию у человека: альфакоронавирусы 229E и NL63, бета-коронавирусы OC43, HKU1, MERS-CoV, SARS-CoV и SARSCoV-2. Передача некоторых коронавирусов альтернативным путем через глаз и поражение его тканей доказано. Коронавирусы как неоднородная группа вирусов поражают глаз через широкий спектр механизмов, которые могут значительно различаться. Тем не менее их изучение может способствовать лучшему пониманию широкого спектра глазной коронавирусной инфекции, проявляющейся как патологией переднего отдела в виде конъюнктивита и переднего увеита, так и заднего отдела в виде ретинита и неврита. Кроме того, мутации CoV in vivo могут резко менять проявления болезни. Меры предосторожности при контакте с SARS-CoV-2 в виде очков или маски обоснованы.

Учитывая сходство разных коронавирусов, представляет интерес изучение глазных проявлений при инфицировании другими типами коронавирусов, в том числе у животных. Описано развитие конъюнктивита у 17% детей, в том числе у 7-месячного ребенка, вызванное HCoV-NL63. У 8% инфицированных SARS-CoV вирусная РНК была выявлена в слезе, хотя в 2/3 случаев мазки из дыхательных путей были отрицательными. Пути попадания SARS-CoV в слезу неясны. Предполагается прямой путь, например через инфицированные глазные капли; распространение из верхних дыхательных путей через слезно-носовой канал, а также гематогенный путь через слезную железу. Не все исследования подтверждают наличие вируса методом ПЦР в слезе и соскобах конъюнктивы у пациентов с подтвержденным SARS-CoV, что может объясняться недостаточной чувствительностью теста, пропуском позитивного временного окна или невосприимчивостью тканей глаза к SARS-CoV. Описано развитие конъюнктивита у человека, посетившего г. Ухань (КНР) в январе 2020 года, у которого в последующем подтвердился SARS-CoV-2, что подтверждает возможность альтернативного пути передачи SARS-CoV-2 в виде глазной инфекции.
Сходство SARS-CoV-2 и SARS-CoV подтверждается геномным и структурным анализом, выявившим аналогичность их рецепторсвязывающих мотивов и возможность заражения клетки хозяина через ангиотензинпревращающий фермент-2 (ACE2). Обнаружение собственной ренин-ангиотензиновой системы (RAS) человеческого глаза и
ACE2 в водянистой влаге, а также в глазах животных, включая кошек и нечеловекообразных приматов, позволяет через изучение глазных проявлений CoV инфекций животных достигнуть лучшего понимания спектра глазных заболеваний, которые могут вызываться CoV у человека, хотя ACE2 в тканях переднего отдела глаза, конъюнктиве и роговице не обнаружен. У 90% инфицированных кишечным коронавирусом кошек (FECV) обнаружены антигены CoV в конъюнктиве и живые CoV, что свидетельствует об инфицированности тканей и отделяемого глаза. При 100-дневном содержании с инфицированными родителями у здорового потомства кошек развивается рецидивирующий конъюнктивит.

Помимо конъюнктивита, у кошек могут развиваться пиогранулематозный передний увеит, хориоидит с отслойкой сетчатки, васкулит сетчатки, а глазные проявления коронавирусного инфекционного перитонита кошек (FIPV) в целом имеют плохой зрительный и системный прогноз. Некоторые штаммы коронавируса (JHMV), вызывающего гепатит у мышей (MHV), могут поражать задний полюс глаза и вызывать вирус-индуцированную дегенерацию сетчатки. Проникновение вируса в пигментный эпителий и сетчатку приводит к концентрации иммунных клеток и высвобождению провоспалительных медиаторов (фаза воспаления).
Через неделю вырабатываются аутоантитела против клеток сетчатки и пигментного эпителия, что приводит к постепенной потере фоторецепторов, ганглиозных клеток и истончению нейроретины (фаза дегенерации), что свидетельствует об аутоиммунном механизме большинства повреждений сетчатки.
Другой штамм (MHV-A59) может вызывать развитие оптического неврита на 3-й день с пиком на 5-й день со значительной потерей аксонов зрительного нерва через 30 дней.
Учитывая полученные факты, нельзя исключить возможность развития подобного поражения глаза SARS-CoV-2.
Следует обратить внимание, что симптоматика со стороны органа зрения у большинства пациентов с COVID-19 может отсутствовать. Подразумевается, что это связано отсутствием репликации вируса в конъюнктиве. Так, в период с 26 января по 9 февраля 2020 года были проанализированы 30 случаев пациентов с диагностированным COVID-19, среди которых у 29 человек был обнаружен SARS-CoV-2 в отделяемом из конъюнктивы, что было подтверждено методом ПЦР. И лишь у 1 пациента присутствовали клинические проявления конъюнктивита.

В другом исследовании был диагностирован конъюнктивит у 9 (0,8%) (при обследовании 1099 пациентов, в том числе 926 - с нетяжелыми клиническими проявлениями COVID-19 и 173 - с тяжелыми проявлениями; 552 лечебных учреждений; 30 провинций Китайской Народной Республики). Клинические проявления конъюнктивита были установлены у 5 (0,5%) больных среди соматически нетяжелых пациентов и 4 (2,3%) - среди пациентов с тяжелым течением болезни.
Еще в одной публикации (38 пациентов: 25 - мужчины и 13 - женщины; средний возраст 65,8±16,6 года) у 12 больных (31,6%; 95% ДИ 17,5-48,7) описана глазная симптоматика, проявляющаяся в виде конъюнктивита, гиперемии, хемоза, упорного слезотечения и наличия отделяемого из конъюнктивальной полости. У 2 (16,7%) из них был установлен положительный результат при выполнении мазка и из конъюнктивальной, и назофарингеальной областей.
Представлены случаи, когда у пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 была диагностирована фолликулярная форма острого конъюнктивита.
Кроме того, описан случай развития у инфицированного пациента явленийконъюнктивита всего за 2-3 часа до появления лихорадки и катаральных симптомов.
Следует отметить, что в настоящее время в силу естественных причин имеется незначительное количество публикаций в этой области, а возможность заражения организма вирусом SARS-CoV-2 через глаз и глазные проявления COVID-19 изучены недостаточно.
Хотя, по-видимому, конъюнктивит является редким проявлением COVID-19, инфицированные этим вирусом пациенты часто обращаются в глазные клиники или отделения неотложной помощи с другими местными проявлениями. Это увеличивает вероятность того, что офтальмологи могут быть первыми специалистами у пациентов, потенциально инфицированных COVID-19.

Пути передачи

Воздушно-капельный, контактный (в офтальмологической практике при контактном осмотре век и конъюнктивы, через флакон с каплями, при измерении уровня ВГД через наконечники тонометра Гольдмана, при использовании тонометра Маклакова, другое диагностическое медицинское оборудование) и воздушно-пылевой (например,
посредством бытовых кондиционеров или системы вентиляций).

Условия оказания помощи в период пандемии:

1. Плановая офтальмологическая помощь не оказывается. Рекомендуется перенести ее проведение до улучшение эпидемиологической ситуации в регионе. В случае настоятельной просьбы пациента возможно проведение телемедицинской консультации при соблюдении всех необходимых условий со стороны пациента и медицинской организации. Визиты с целью подбора оптической коррекции (очковая или контактная) также следует отложить. Главная цель состоит в том, чтобы уменьшить распространение заболевания и помочь сохранить ограниченные ресурсы.
2. Офтальмологическая медицинская помощь в у в условиях пандемии оказывается только по неотложным показаниям.

Эпидемиологический анамнез считается отягощенным в случае, если:
- пациент вернулся из зарубежной поездки за 14 дней до появления симптомов;
- при наличии тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом COVID-19, которые в последующем заболели;
- наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз COVID-19.

Состояния, которые могут быть отнесены к неотложной офтальмологической помощи:
Абсцесс и флегмона. Острые дакриоаденит и дакриоцистит. Острый конъюнктивит. Кератоконъюнктивит. Острый эписклерит. Склерит. Острый гнойный кератит. Язва роговицы. Другие состояния роговицы, угрожающие ее прободением. Острый иридоциклит. Панувеит. Эндофтальмит. Острый приступ глаукомы, включая терминальную болящую глаукому. Эндокринная орбитопатия (угрожающая потерей зрения или тяжелая). Повреждения органа зрения. Отслойка сетчатки (свежая).
Офтальмоонкологические заболевания (ретинобластома в детском возрасте). Ретинопатия недоношенных. Прогрессирующее (резкое) ухудшение зрения. Осложнения офтальмохирургии, проведенной в разные периоды (экстракция катаракты с оставлением хрусталиковых масс, сопровождающаяся явлениями увеита; протрузия клапанов и дренажей, стойкая гипотония с и без макулопатии (после хирургии глаукомы) и др.).

Общие действия медицинского персонала:
- скорректируйте план обследования и лечения пациента с целью сокращения времени приема;
- обеспечьте расстояние между пациентами в холле (зале) ожидания не менее 2 метров;
- воздух рекомендуется обрабатывать с использованием оборудования на основе ультрафиолетового излучения (рециркуляторов), различных видов фильтров. Использование кондиционеров нежелательно.
- дополнительно проведите термометрию ожидающим свою очередь пациентам;
- по возможности используйте телемедицинское общение (заочное). В мировой практике существует 3 варианта предоставления дистанционных медицинских услуг: телефонные услуги, интернет-консультация или телемедицинский осмотр.

Основные рекомендации для врача-офтальмолога (медицинского персонала) при общении с пациентами и работе в отделениях:
- соберите эпидемиологический анамнез;
- обратите внимание на наличие проявлений респираторных заболеваний у пациента;
- сократите время разговора (общения, осмотра) с пациентом;
- соблюдайте общепринятые правила личной гигиены (обработка рук до и после контакта с пациентом);
- избегайте использования диагностического и иного офтальмологического оборудования, которое не может быть подвергнуто дезинфекции (например, автоматизированный периметр, различные виды томографов, авторефрактометры, пневмотонометры и др.);
- проводите тщательную дезинфекцию используемой аппаратуры, рабочего места и др.;
- используйте увеличенный защитный экран на щелевой лампе. Следует помнить, что самодельные экраны могут быть более трудны для стерилизации и сами могут стать источником загрязнения. Экраны не заменяют тщательной обработки инструментов и оборудования между приемами. Следует рекомендовать пациентам, которые кашляют, чихают или имеют иные гриппоподобные симптомы, носить маски во время проведения обследования;
- применяйте средства индивидуальной защиты (СИЗ): рабочая форма, медицинская шапочка одноразовая, хирургическая маска одноразовая, одноразовые латексные перчатки, очки или маска-экран при осмотре глазного дна);
- используйте одноразовые инструменты;
- при выполнении диагностических и лечебных манипуляций соблюдайте технику безопасности.